Société des sciences naturelles de l'Agenais

BULLETIN D' ADHESION - DE RENOUVELLEMENT (*) 2003

Madame, Monsieur : Prénom :

Adresse complète :

Code Postal : Commune :

(: ..................................................

q (*) Adhère à la Société des Sciences Naturelles et Agricoles de l'Agenais.

q (*) Renouvelle son adhésion.

q Ci-joint un chèque de 22 € libellé au nom de la Société des Sciences
Naturelles et Agricoles de l'Agenais,

représentant ma cotisation pour l'année 2006.

Fait à : …………………

Signature :

N° adhérent

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